ERTEILUNG EINES SEPA-LASTSCHRIFTMANDATS

Cornelia Mentler-Miebach, podoLev
Bergische Landstraße 16, 51375 Leverkusen
Gläubiger-Identifikationsnummer DE4911100002073820
Mandatsreferenz: „wird Ihnen separat mitgeteilt“

Name

Straße

Ort

Bank

bic

iban

sepa

Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Zahlungsempfänger, einmalige/wiederkehrende Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann /wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs, die grundsätzlich 14-tägige Frist für die Information vor Einzug einer fälligen Zahlung bis auf einen Tag vor Belastung verkürzt werden kann.